Die Pflegeversicherung nach dem Beihilferecht

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Die Pflegeversicherung nach der Beihilfeverordnung (§§ 37 ff. BBhV)

Auch Beamte sind verpflichtet, eine die Beihilfe ergänzende Pflegeversicherung abzuschließen. Die Pflegeversicherung wurde in drei Stufen eingeführt: Am 1. Januar 1995 begann die Beitragspflicht. Die Leistungen für ambulante Pflege werden seit dem 1. April 1995 und die Leistungen für stationäre Pflege seit 1. Juli 1996 erstattet.

Aufwendungen für Pflegehilfsmittel sowie für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen sind beihilfefähig, wenn die private oder soziale Pflegeversicherung hierfür anteilige Zuschüsse gezahlt hat. Bei in der privaten Pflegeversicherung Versicherten ist der Betrag beihilfefähig, aus dem der anteilige Zuschuss berechnet wurde. Personen in der gesetzlichen Pflegeversicherung mit Anspruch auf Beihilfe nach § 28 Abs. 2 SGB XI erhalten Beihilfe hälftig (§ 46 Abs. 4 BBhV).

Aufteilung der Kosten zwischen Pflegeversicherung und Beihilfe

"Tabelle S. 104"

Es werden keine Bescheinigungen über die Höhe der abgeführten anteiligen Rentenversicherungsbeiträge für die Pflegeperson erstellt; dies ist Sache der privaten bzw. sozialen Pflegeversicherung.

BK

Versicherungspflicht zum „Pflegeversicherungsvertrag“

Das Bundesverfassungsgericht hatte über die Frage zu entscheiden, ob durch die gesetzliche Verpflichtung, einen Pflegeversicherungsvertrag abzuschließen, die hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums (Art. 33 Abs. 5 GG) verletzt sind und es zur Fürsorgepflicht des Dienstherrn gehört, Beamte beitragsfrei gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit abzusichern. Die Verpflichtung, einen privaten Pflegeversicherungsvertrag abzuschließen, stellt keinen unzulässigen Eingriff in die Beamtenalimentation dar. Der Gesetzgeber hat mit der Pflegeversicherung eine im Grundsatz alle Bürger erfassende Volksversicherung eingerichtet. Es ist nicht ersichtlich, dass die vom Beamten zu tragenden Versicherungsprämien für diese Pflichtversicherung einen solchen Umfang erreichen, dass der amtsangemessene Lebensunterhalt nicht mehr gewährleistet wäre. Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn ist durch die Versicherungspflicht nicht verletzt.

Auszug aus dem BVerfG-Beschluss vom 25.09. 2001 – 2 BvR 2442/94

EK

Anspruchsberechtigte bei Pflegeleistungen

Aufwendungen für Pflegeleistungen sind beihilfefähig bei beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Personen der Pflegegrade 2 bis 5 nach Maßgabe der §§ 38a bis 39a. Für beihilfeberechtigte, die zum Pflegegrades 1 zugewiesen sind, sind die Leistungen in § 39b geregelt. Die Pflegeberatung nach § 37 steht allen Beihilfeberechtigen und berücksichtigungsfähigen Angehörigen zu.

Gliederung der Beihilfevorschriften zur Pflege:
- Pflegeberatung, Anspruch auf Beihilfe für Pflegeleistungen (§ 37)
- Häusliche Pflege (§ 38a)
- Kombinationsleistungen (§ 38b)
- Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 38c)
- Teilstationäre Pflege (§ 38d)
- Kurzzeitpflege (§ 38e)
- Ambulant betreute Wohngruppen (§ 38f)
- Pflegehilfsmittel und Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes (§ 38g)
- Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson (§ 38h)
- Vollstationäre Pflege (§ 39)
- Einrichtungen der Behindertenpflege (§ 39a)
- Aufwendungen bei Pflegegrad 1 (§ 39b)
- Palliativversorgung (§ 40)

BK

Hinweis zu Änderungen im Bereich der Pflege zum 1. Januar 2017

Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz wurden im Bereich der pflegerischen Versorgung die Leistungen in der Pflegeversicherung ausgeweitet bzw. die Pflegesätze erhöht. Diese Beträge gelten auch für den Bereich der privaten Pflegeversicherung sowie durch Verweise auf das 11. Sozialgesetzbuch direkt in der Beihilfe.

EK

Häusliche Pflegehilfe durch geeignete Pflegekräfte (Leistungen entsprechend § 36 Abs. 3 SGB XI)

Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

"Tabelle S. 108"

Zusätzlich sind Aufwendungen zur Entlastung pflegender Angehöriger oder zur Förderung der Selbständigkeit der Pflegebedürftigen entsprechend § 45a und b SGB XI beihilfefähig.

Pflegegeld: Pauschalbeihilfe bei häuslicher Pflege für selbst beschaffte Pflegekräfte

Das Pflegegeld (§ 37 Abs. 1 SGB XI) beträgt hierbei je Kalendermonat

"Tabelle S. 108"

Das Pflegegeld als Pauschalbeihilfe wird während einer Verhinderungspflege für bis zu 6 Wochen sowie während einer Kurzzeitpflege für bis zu 8 Wochen im Kalenderjahr weiter gewährt. Die Höhe der fortgewährten Pauschalbeihilfe beträgt die Hälfte der vor Beginn der Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege geleisteten Pauschalbeihilfe.

Dabei werden aus privaten oder gesetzlichen Pflegeversicherungen gezahlte Pflegegelder angerechnet – nicht jedoch z.B. die Zahlungen einer privaten Pflegetagegeldversicherung.

Häusliche Pflege durch geeignete Pflegekräfte und durch selbst beschaffte Pflegekräfte kann kombiniert werden; die Abrechnung erfolgt dann nach dem jeweiligen Prozentsatz der Aufteilung.

Kombinationsleistungen

Erfolgt die häusliche Pflegehilfe nur teilweise durch eine geeignete Pflegekraft, wird neben der Beihilfe anteilige Pauschalbeihilfe gewährt. Die Pauschalbeihilfe wird dann um den entsprechenden Prozentsatz vermindert. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Geld- und Pauschalbeihilfe in Anspruch nehmen will, ist der Pflegebedürftige für die Dauer von sechs Monaten gebunden.

Die anteilige Pauschalbeihilfe wird fortgewährt während einer Verhinderungspflege für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr und während einer Kurzzeitpflege für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr. Die Höhe der fortgewährten Pauschalbeihilfe beträgt die Hälfte der vor Beginn der Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege geleisteten Pauschalbeihilfe.

Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der häuslichen Pflege gehindert, so sind Aufwendungen für eine notwendige Ersatzpflege beihilfefähig. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson die pflegebedürftige beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in ihrer häuslichen Umgebung gepflegt hat.

Die Ersatzpflegekräfte dürfen nicht mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sein oder die mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben. Ansonsten dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse regelmäßig den Betrag des Pflegegeldes für bis zu sechs Wochen nicht überschreiten.

"Tabelle S. 110"

- Der Leistungsbetrag kann um bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege auf insgesamt bis zu 2 418 Euro im Kalenderjahr erhöht werden.
- Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege angerechnet.

Teilstationäre Pflege

Aufwendungen für teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege sind beihilfefähig, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder die teilstationäre Pflege zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Umfasst ist auch die notwendige Beförderung der pflegebedürftigen Person von der Wohnung zur Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege und zurück.

Aufwendungen für Leistungen der teilstationären Pflege sind neben den Aufwendungen für häusliche Pflege § 38a Absatz 1 oder 3 oder den Kombinationsleistungen nach § 38b BBhV beihilfefähig.

"Tabelle S. 110"

Kurzzeitpflege

Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, sind Aufwendungen für Kurzzeitpflege beihilfefähig.

Dies gilt:
1. für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder
2. in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist.

"Tabelle S. 110"

Der Leistungsbetrag nach Satz 2 kann um bis zu 1 612 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Verhinderungspflege nach § 39 Absatz 1 Satz 3 auf insgesamt bis zu 3 224 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Verhinderungspflege nach § 39 Absatz 1 Satz 3 angerechnet.

Ambulant betreute Wohngruppen

Entstehen Aufwendungen zur häuslichen Pflege oder Kombinationsleistungen in ambulant betreuten Wohngruppen und sind auch die Voraussetzungen nach § 38a Abs. 1 SGB XI erfüllt, wird eine weitere Beihilfe in Höhe von 214 Euro zum jeweiligen Bemessungssatz gewährt. Daneben sind Aufwendungen im Rahmen der Anschubfinanzierung zur Gründung ambulant betreuter Wohngruppen beihilfefähig.

Pflegehilfsmittel und Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes

Neben den Pflegeleistungen sind zusätzlich Pflegehilfsmittel sowie wohnumfeldverbessernde Maßnahmen beihilfefähig. Voraussetzung ist, dass ein Anspruch auf anteilige Zuschüsse für die jeweiligen Leistungen gegen die private oder soziale Pflegeversicherung besteht.

a) Pflegehilfsmittel

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht bereits z.B. durch die Krankenversicherung getragen werden.

Die Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 40 Euro nicht übersteigen.

b) Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen können für beispielsweise technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird.

"Tabelle S. 112"

Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung, dürfen die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfeldes einen Betrag in Höhe von 4 000 Euro je Pflegebedürftigem nicht übersteigen; maximal 16.000 Euro mit Verteilung auf die einzelnen Versicherungsträger.

Aufwendungen bei Pflegegrad 1

Für Personen des Pflegegrades 1 sind folgende Aufwendungen beihilfefähig:
- Beratung in der eigenen Häuslichkeit,
- zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen, ohne dass allgemeine Pflegeleistungen oder Kombinationsleistungen entstanden sein müssen,
- Pflegehilfsmittel sowie Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes,
- zusätzliche Betreuungs- und Aktivierungsleistungen in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 39 Absatz 4,
- der Entlastungsbetrag (104 Euro monatlich als Grundbetrag oder 208 Euro monatlich als erhöhter Betrag) nach § 45b SGB XI sowie
- der Rückstufungsbetrag nach § 39 Absatz 5 BBhV entsprechend § 87a Absatz 4 SGB XI bei einer Verbesserung oder Wegfall der Pflegebedürftigkeit.

Palliativversorgung

Aufwendungen für spezialisierte ambulante Palliativversorgung sind beihilfefähig, wenn wegen einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung eine besonders aufwändige Versorgung notwendig ist.

Aufwendungen für stationäre oder teilstationäre Versorgung in Hospizen, in denen palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird, sind nach Maßgabe einer ärztlichen Bescheinigung und in angemessener Höhe beihilfefähig, wenn eine ambulante Versorgung im eigenen Haushalt oder in der Familie nicht erbracht werden kann.

Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

Pflegeleistungen sollen in unterschiedlichsten Situationen helfen – deshalb werden auch neue Wohnformen, unter anderem Senioren-Wohngemeinschaften sowie Pflege-Wohn-Gemeinschaften, von der Beihilfe unterstützt.

Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 214 Euro monatlich, wenn sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig sind (vgl. § 38a SGB XI).

Vollstationäre Pflege

Ist eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht mehr möglich, sind Leistungen zur vollstationären Pflege beihilfefähig (entsprechend § 43 SGB XI).

Beihilfefähig sind dabei
- pflegebedingte Aufwendungen,
- medizinische Behandlungspflege (soweit nicht im Rahmen der häuslichen Krankenpflege beihilfefähig) sowie für
- soziale Betreuung.

Der Anspruch beträgt je Kalendermonat

"Tabelle S. 116"

Wählen Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 vollstationäre Pflege, obwohl dies nicht erforderlich ist, erhalten sie einen Zuschuss in Höhe von 80 Prozent der Sätze; gleiches gilt für den Zuschuss für Pflegebedürftige in Pflegegrad 1.

Sicherung des Existenzminimums bei stationärer Pflege (§ 39 Absatz 2 BBhV)

In Folge eines Urteils des Bundesverwaltungsgerichts vom 24.01.2012 (Az. 2 C 24.10) bestand Veranlassung, Versorgungsempfängern erhöhte Leistungen in Pflegefällen zu gewähren, wenn ansonsten deren amtsangemessener Lebensunterhalt nicht mehr sichergestellt wäre. Den Verweis auf den Rückgriff auf das eigene Vermögen bzw. auf Sozialhilfe hat das Gericht als nicht gerechtfertigt angesehen.

Mit der Neuregelung wird sichergestellt, dass pflegebedürftige Beihilfeberechtigte in Unteren Besoldungsgruppen nicht in eine wirtschaftliche Notlage geraten. Die Regelung sieht vor, dass ihnen von ihrem monatlichen Einkommen mindestens ein Betrag in Höhe der Summe der nachstehenden monatlichen Beträge verbleibt:

"Tabelle S. 116"

Berechnungsgrundlagen für Bundesbeamte

Tabellenwerte ab 1. 3. 2018

"Tabelle S. 118"

Dazu ist ein gesonderter Antrag zu stellen und das Einkommen nachzuweisen. Die Beträge sollen dem unabweisbaren Bedarf für den Lebensunterhalt Rechnung tragen; die Höhe richtet sich insbesondere nach den Kosten für die Beiträge der die Beihilfe ergänzenden Kranken- und Pflegeversicherung, einer notwendigen Wohnung für nicht pflegebedürftige Angehörige und den allgemeinen Lebenshaltungskosten. Zusätzlich geht eine soziale Abstufung zur Berücksichtigung der unterschiedlichen Alimentation in die Berechnung ein. Die Festsetzungsstelle entscheidet über die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen aufgrund eines ärztlichen Gutachtens, das zu dem Vorliegen der dauernden Pflegebedürftigkeit sowie zu Art und notwendigem Umfang der Pflege Stellung nimmt. Bei Versicherten der privaten oder sozialen Pflegeversicherung ist aufgrund des für die Versicherung erstellten Gutachtens zu entscheiden. In anderen Fällen bedarf es eines amts- oder vertrauensärztlichen Gutachtens. Die Beihilfe wird ab Beginn des Monats der erstmaligen Antragstellung gewährt, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, von dem an die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.


BK

Palliativversorgung / Unterbringung in Hospizen – § 40 BBhV

Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige, die keiner Krankenhausbehandlung bedürfen, haben Anspruch auf Beihilfe zu den Aufwendungen stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen, in denen palliativmedizinische Behandlung erbracht wird, wenn eine ambulante Versorgung im eigenen Haushalt oder in der Familie nicht erbracht werden kann. Die Aufwendungen sind nach Maßgabe einer ärztlichen Bescheinigung in angemessener Höhe beihilfefähig.

EK

BK

Ergänzende private Pflegeversicherung

Der Bereich der Pflegeversicherung ist grundsätzlich nicht auf eine Vollkostenerstattung ausgerichtet; zudem gibt es individuell unterschiedliche Ansprüche bei der tatsächlichen Ausgestaltung der Pflege. Um eine weitergehende Abdeckung für den Fall der Pflegebedürftigkeit zu erreichen, sind im Wesentlichen zwei unterschiedliche Arten von Versicherungen auf dem Versicherungsmarkt erhältlich:

- Pflegetagegeldversicherung

Hier erhält der Pflegebedürftige pro Tag eine vertraglich vereinbarte Summe, unabhängig von den tatsächlich entstandenen Kosten. Diese Mittel stehen dann zur freien Verfügung.

- Pflegekostenversicherung

Im Unterschied zum Pflegetagegeld wird hier zu tatsächlich entstandenen Kosten ein prozentualer Anteil erstattet.
EK

UT BH 2018/ID 13279


 

 

 

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